El síndrome de intestino irritable (SII) es uno de los trastornos intestinales funcionales más frecuentemente evaluado por médicos gastroenterólogos y clínicos en la consulta médica diaria. 
 Su prevalencia varía mundialmente desde el 21% en América del Sur hasta el 7% en el Sureste Asiático, siendo la prevalencia global del 11,2%, similar a de la Argentina que es del 11.7%.1,2 
 El adecuado diagnóstico y manejo de esta entidad es crítico dado que genera un deterioro de la calidad de vida de los pacientes, así como un impacto económico negativo en el sistema de salud, y esto último no solo por su alta prevalencia sino por el desproporcionado uso de los recursos para arribar a su diagnóstico.3,4
 Se define como un síndrome intestinal funcional en donde el dolor abdominal recurrente está asociado a la defecación y/o cambios en el hábito evacuatorio. Dichos síntomas deben haberse iniciado desde al menos 6 meses antes del diagnóstico y estar presentes al menos desde hace 3 meses.
 El SII se clasifica en subtipos según el síntoma predominante: constipación dominante (SII-C), diarrea dominante (SII-D) y mixto (SII-M). Y aquellos que no pudieran categorizarse en forma precisa como subtipo diarrea, constipación o mixto, se categorizan como inclasificables (SII-I).5
El diagnóstico del SII no se realiza a través de test específicos ni anormalidades estructurales sino mediante criterios sintomáticos clínicos como los criterios de Roma IV.5 Las características clave para su diagnóstico son: la historia clínica, examen físico, exámenes de laboratorio mínimos y cuando es clínicamente apropiado colonoscopía y otros test diagnósticos específicos.5-7
 A pesar de su alta prevalencia la fisiopatología no ha sido completamente dilucidada. Se han descripto varios mecanismos fisiopatológicos como la hiperalgesia visceral, alteraciones de la motilidad intestinal, disrupción de la barrera intestinal, un inadecuado procesamiento de las aferencias viscerales a nivel central y bajo grado de inflamación intestinal. Estas alteraciones estarían probablemente ligadas a factores genéticos y psicosociales.8-10
 Inicialmente el diagnóstico del SII era por exclusión de enfermedades orgánicas abdominales. Este proceder diagnóstico sometía a los pacientes a múltiples estudios y exámenes complementarios fútiles, que llevaban a un retraso del diagnóstico y tratamiento generando mayor ansiedad y frustración al paciente.11
 Los criterios diagnósticos han ido evolucionando desde el desarrollo inicial de los criterios basados en síntomas por Manning et al. en 1978 hasta los criterios de Roma III en 2006 y con el mayor entendimiento de la sintomatología asociada a esta enfermedad, surgió la necesidad de revisar los criterios de Roma III y se presentaron a principios del año 2016, los nuevos criterios diagnósticos del SII, los criterios de Roma IV.12-14
  Los cambios que surgieron con respecto a los criterios de Roma III fueron la eliminación del síntoma “Discomfortâ€ habitualmente traducido en la literatura española como molestia dado a que es un término ambiguo que puede ser interpretado de múltiples maneras según el país donde se evalúe ya que tiene un significado diferente en diferentes idiomas. Otra de las modificaciones fundamentales fue la frecuencia del dolor abdominal, que previamente debía ser de al menos tres veces por mes y actualmente la frecuencia mínima requerida es de una vez por semana. Por otra parte, dado que en un subgrupo de pacientes el dolor abdominal no solo no mejora con la defecación, sino que a veces empeora se modificó la frase “mejoría con la defecaciónâ€ a “relacionado con la defecaciónâ€. Y similarmente, ya que no todos los pacientes con SII presentaban el inicio del dolor abdominal directamente coincidente con un cambio en la frecuencia o forma de las heces, la palabra “inicioâ€ presente en los criterios 2 y 3 de Roma III, fue cambiada por “asociado aâ€. 5

El síndrome de fibromialgia es una enfermedad musculo esquelética crónica de naturaleza compleja que presenta una variedad de signos y síntomas característicos como el dolor muscular crónico, la fatiga y los trastornos del sueño.15
Para el diagnóstico de Fibromialgia en 1990 se establecieron los criterios diagnósticos del American College of Rheumatology de 1990, que consistían en la combinación del dolor generalizado presente durante al menos 3 meses asociado a dolor a la presión digital de al menos 11 puntos dolorosos específicos de 18. Dichos criterios presentan una sensibilidad diagnóstica del 88.4% y una especificidad del 81.1%.16 Pero no fueron pensados para el uso en la práctica clínica diaria ya que dicha exploración requiere tiempo y experiencia. 
 Actualmente en 2019 existe un nuevo criterio diagnóstico, donde deben ser positivas para dolor crónico durante al menos 3 meses, 6 áreas de dolor corporal de las 9 propuestas (cabeza, brazo izquierdo, brazo derecho, miembro inferior izquierdo, miembro inferior derecho, tórax, abdomen, espalda alta -raquis cérvico dorsal-, espalda baja -raquis lumbar y nalgas-). No siendo necesario la exploración de puntos sensibles, sin embargo, la misma puede proporcionar información valiosa para el apoyo diagnóstico.17
Respecto a la fisiopatología se han descripto numerosos factores entre los que se incluyen anormalidades en el sistema neuroendócrino y autonómico, factores genéticos, psicosociales y ambientales. Se evidenciaron asociaciones con síndromes en donde la hiperalgesia es una condición común, como el síndrome de fatiga crónica, la disfunción témporo mandibular, cefalea y SII entre otros.
La prevalencia es del 2% en la población general siendo más frecuente en mujeres y representa el 20% de los pacientes con enfermedades reumatológicas.18
 La asociación de esta entidad con el síndrome de intestino irritable ha sido ampliamente descripta en la literatura; siendo la prevalencia del SII del 48% en pacientes con fibromialgia y la prevalencia de la fibromialgia del 32,5% en pacientes con SII. En una revisión sistemática y meta análisis más reciente, publicada en 2017, realizado por Heidari et al. se reportó una prevalencia de fibromialgia en los pacientes con SII del 12.9%, además se evidenció que ambos síndromes presentan síntomas superpuestos y probablemente etiologías en común. Como concluyeron William E. et al. en una revisión sistemática la investigación de las comorbilidades del SII es importante ya que podría generar hipótesis para reducir los costos en el sistema de salud y un mejor tratamiento. 19-21


El sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado se define actualmente por la presencia de un exceso de bacterias de 103 unidades formadoras de colonias por mililitro en los cultivos de aspirado del tracto gastrointestinal proximal. Este método es considerado el gold standard pero debido a que es un método invasivo y a la dificultad en la realización, prácticamente es un método en desuso 22 
El test del aire espirado (TAE) con medición de hidrógeno (H2) y metano (CH4) es actualmente el método diagnóstico de elección para SB. En humanos el H2 y CH4 son principalmente producidos por bacterias del colon en pacientes sanos y también en el intestino delgado en los pacientes con SB. El 80% del gas es eliminado por los flatos y 20% por los pulmones, permitiendo esto último, ser medido en el aire exhalado 23. Los sustratos más comúnmente utilizados son la glucosa (TAE-G) y lactulosa (TAE-L). La glucosa es un monosacárido que es absorbido completamente en el intestino delgado mientras que la lactulosa es un disacárido pobremente absorbible y alcanza el ciego; por lo que cuando es fermentado por las bacterias en SB produce un doble pico en la excreción de H2 y CH4 (el primero en intestino delgado y el segundo por las bacterias del colon). En contraposición cuando la glucosa es utilizada como sustrato sólo se registra un pico de excreción de gases en SB (colonización del intestino delgado) 23-25. 
Existen limitaciones para el TAE en SB. Se pueden observar falsos negativos en caso de ausencia de bacterias productoras de H2, en casos de baja excreción de H2 y rápida absorción de glucosa en el intestino delgado. Pueden existir similitudes en el patrón de emisión de H2 y CH4 en pacientes con SB y sujetos con un tránsito intestinal acelerado 25,26.
La precisión diagnóstica del TAE (TAE-G y TAE-L) fue evaluada al compararse con el cultivo del aspirado yeyunal, obteniéndose una sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) precisión diagnóstica (PD) para la glucosa de 62,5%, 81,8%, 80%, 65,5% y 71,7 respectivamente. El TAE-L mostró una S: 52,4%, E: 85,7%, VPP: 61,5%, VPN: 53,6% y PD de 55,1 26. Por lo expuesto anteriormente decidimos realizar TAE-G.
 
Varios factores que predisponen la aparición de SB y usualmente están asociados al impedimento del correcto funcionamiento de mecanismos de defensa o alternativamente pueden ser originados por alteraciones anatómicas. Fueron descriptos comúnmente vinculadas al SB la ausencia de válvula ileocecal, la dismotilidad, trastornos en la función inmune, disminución de la secreción ácida gástrica, inflamación mínima de la mucosa y la disrupción de las vellosidades intestinales.
 Clínicamente los pacientes con SB presentan síntomas inespecíficos secundarios a la alteración del eje microbiota-intestino-cerebral, como distensión abdominal, “bloatingâ€, dolor o molestias abdominales, alteraciones del hábito evacuatorio, fatiga, ansiedad, depresión, ansiedad.27


En cuanto al tratamiento la evidencia sugiere que la manipulación terapéutica de la flora intestinal con antibióticos y probióticos producen alivio sintomático de la distensión, dolor abdominal y deposiciones acuosas comparadas al placebo, siendo la rifaximina la droga más utilizada 25. En cuanto a los SII-C se evidenció que están más frecuentemente vinculados a flora productora de metano y además la mayor producción de metano parecería estar asociada la severidad de la constipación. En los casos de SII-C con TAE-L positivo para metano se sugiere la utilización de rifaximina + neomicina dado que es superior a la monoterapia en el tratamiento del SII .28

La rifaximina es un antibiótico que inhibe la síntesis bacteriana del RNA y presenta una pobre absorción por vía oral. Las reacciones adversas que fueron observadas en más del 2% de los pacientes en comparación con el placebo fueron flatulencia (11.3 % para el antibiótico y 19.7% para el placebo), cefaleas (9.7% y 9.2%), dolor abdominal (7.2% y 10.1%), tenesmo rectal(7.2% y 8.8%)urgencia de defecar (5.9% y 9.2%), náusea (5.3% y 8.3%), constipación (3.8% y 3.5), pirexia (3.1% y 4.4%) y vómitos (2.2% y 1.8%).23
 La neomicina es un antibiótico que interfiere con la síntesis proteica bacteriana, tiene una pobre absorción por vía oral (3%) por lo que el 97% permanece en el tracto gastrointestinal y luego se excreta en las heces.
 Como efectos adversos >10% se han descripto ardor oral y como síntomas gastrointestinales el dolor ano rectal, diarrea, irritación oral, náuseas y vómitos siendo en < 1% trastornos auditivos, disnea, eosinofilia, nefrotoxicidad, neurotoxicidad.
Estudios conducidos por Pimentel et al. han evaluado la asociación entre el SII y fibromialgia con el sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado (SB), concluyendo en los mismos que mediante la medición de test de aire espirado con lactulosa (TAE-L), la prevalencia de SB en fibromialgia es mayor que en pacientes con SII (100% vs 85%) y a su vez se evidenció que en los pacientes que presentan fibromialgia, el grado de anormalidad evidenciado por TAE-L se correlaciona con la sintomatología de dolor. 29 Por otra parte demostró en otro estudio, que los pacientes con fibromialgia que presentaban SB con TAE-L presentaban una mejoría sintomática luego del tratamiento antibiótico erradicador.30

Por lo descripto previamente se puede concluir que una sustancial similitud de síntomas y mecanismos etiológicos podrían estar vinculados entre el SII, la fibromialgia y el SB de manera tal que el tratamiento del SB podría ser de utilidad para la mejoría sintomática de estas entidades pese a la positividad o no del test de aire espirado con glucosa, dado que la sensibilidad y especificidad del test no es elevada.

